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醫(yī)保異地就醫(yī)、跨省直接結(jié)算新進(jìn)展流程

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日期 : 2022-12-07

7月26日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?！锻ㄖ诽岢?，2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番。
將更多門診慢特病治療費(fèi)納入結(jié)算
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦，一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。
根據(jù)《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用將持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。具體來(lái)說(shuō)，一是住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上；二是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，達(dá)到50萬(wàn)家左右；三是在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷；五是基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
優(yōu)化跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算流程
針對(duì)地區(qū)間問(wèn)題協(xié)同效率低、異地手工報(bào)銷群眾跑腿多、大額費(fèi)用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問(wèn)題，此次《通知》明確，國(guó)家、省、市醫(yī)保部門業(yè)務(wù)協(xié)同職責(zé)，依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)和App等線上服務(wù)渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同處理能力。
“簡(jiǎn)單地說(shuō)就是先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。
一是先備案：
參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點(diǎn)：
參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)；門診就醫(yī)時(shí)，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級(jí)別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)：
參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時(shí)均需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)。
異地急診搶救可申請(qǐng)就醫(yī)備案
哪些人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案？
據(jù)了解，既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員兩類，并進(jìn)一步細(xì)分為6種人員。其中跨省異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策
在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策方面，國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡(jiǎn)單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。